Veertiende Bommelse Promenadeloop

Zaterdag 13 april 2013

inschrijfformulier Familieloop

teamnaam: …………………………………………..

adres: …………………………………………………

postcode /woonplaats: ……………………………...

telefoon: ………………………………………………

e-mail: …………………………………………………

naam contactpersoon: ………………………………

evt. opmerkingen: ……………………………………

De namen van de 4 deelnemende lopers per team hoeven pas

in de laatste week voor de loop bekend te worden gemaakt.

Stuur dit volledig ingevulde inschrijfformulier voor 8 april 2013

per post formulier printen, invullen en opsturen naar:

Organisatie Promenadeloop

p/a Groenwal 1

5301 JJ Zaltbommel

per e-mail alle benodigde gegevens sturen naar: gerard@fysiobambacht.nl

Na ontvangst van dit inschrijfformulier ontvangt u een nota,

waarna u het inschrijfgeld voor het goede doel kunt voldoen.

U kunt evt. ook contant betalen bij de organisatie.

www.bommelerwaard-runners.nl